結石患者飲食建議
淺談 軟式輸尿管鏡
個案分享:
2018年11月13日 星期二
個案分享--軟式輸尿管鏡(1)
戴女士是個82歲阿姨，雖曾經有中風及糖尿病病史，需長年使用輪椅輔助，但人很樂觀開朗。第一次接觸，是因為戴女士遭受泌尿道感，染導致敗血症住院。當我(泌尿科主治醫師)前往會診時，查閱病例，驚訝發現戴女士在一年內，居然因相同症狀住院三次，其中一次甚至前往台中的大型醫學中心住院長達十天。
更深入查閱歷年來血液檢測報告，赫然發現戴女士一年多來，體內長期處於慢性感染症狀，從來沒有真正康復。每當身體較虛弱時，泌尿道感染症狀就會發作，每每導致嚴重敗血症住院。
住院中安排了腹部X光以及超音波檢查，更進一步發現戴女士患有右側輸尿管有結石阻塞，導致腎臟中度水腫。另外，雙側腎臟也有多發性腎結石。離奇的是，根據歷史影像資料，這些阻塞性，感染性的結石，並不是第一次發現。早在一年前，結石就已經在相同部位。
(根據醫療常規，會造成敗血症的感染性結石，明顯是感染源，應該盡可能移除體外，身體才有機會根本性康復。)跟家屬討論病情時，我建議手術除感染源。一開始，卻被家屬拒絕。
經仔細了解原因，家屬表示，之前多次住院，甚至前往醫學中心求診時，當時泌尿科醫師皆以病人年紀較長，如接受經皮穿腎取石手術(傳統侵入性手術)不光手術風險很高，全身麻醉風險也高為由勸退(手術需停用抗凝血劑，再次中風機率高)。當時醫師只建議她們採用體外震波的保守治療方式處理。但是一年來多次震波，效果並不理想。所以病情就這麼一直拖著。
當時正好2017年11月，佑民醫院引入了最新型的軟式輸尿管鏡手術。經討論，軟式輸尿管鏡相比於傳統經皮穿腎取石手術，擁有"無傷口" "低風險"的特性。甚至考慮到病人年紀，可以使用更安全的"半身麻醉"方式，在病人清醒狀態下取出體內結石，免除了病人麻醉後一睡不醒的風險。手術過程，甚至不需要停用抗凝血劑(阿斯匹林)，減少中風風險。
經討論，很高興家屬及病人都很信任佑民醫院手術團隊。
手術採用半身麻醉方式，順利一次性清除雙側輸尿管及腎臟內所有感染性結石。手術過程沒有造成任何出血，沒有任何傷口，當然術後也沒有任何副作用。手術隔天，病人便順利出院。
這個病患，是當初第三個在佑民接受軟式輸尿管鏡手術個案。到了今天，剛好追蹤滿一年。一年內。病人幾次回診，氣色相當好，這一年內不曾再住院，甚至連門診治療感染都沒有。
軟式輸尿管鏡碎石，其實不是一個高難度的手術，在國外已經行之有年。藉由革命性的器械進步，巨幅的增加手術安全性及幾乎降到零副作用。無奈台灣健保體制下，一直被醫院視為賠錢貨，對醫師來說也是吃力(平均手術耗時更長)不討好(手術費給付更低)，在台灣一直不容易普及。直到去年，在泌尿科前輩的努力耕耘下，這一兩年漸漸知名度打開，目前有少數醫院願意引入，提供病人更安全的選擇。很高興醫院院長即使在賠錢壓力下，仍然大力支持新式手術發展。
期待未來，這塊的醫療生態可以越來越健全，提供病人更好的治療選擇，也能減輕醫院和醫師的壓力。
2018年11月7日 星期三
2017年4月4日 星期二
2016年12月26日 星期一
用理工科思維理解世界 (第一部分 談人性)
內容本身挺好，不過就是跟羅輯思維是同一個tone調作品，屬於同溫層作品。所以最近看過不想相關內容，已經不是第一次看過些資訊。不過已科普整理文章而言，文筆算是滿好的，內容還算有趣。
也談【損失厭惡】:
經濟學人雜誌2010年的報告: 兩位經濟學家跑去中國的電子產品工廠實驗，把工人分成兩組。告訴A組工人，如果你們能完成本週生產任務，將獲得80美元獎金。而B組工人，則告知本周你們有80美元獎金，但如果無法完成任務，將失去獎金。 兩種條件其實是一樣的，只是表達方式不同。但B組的表達方式，讓人經感覺獎金入袋了。如果最終被剝奪，會有很大的衝擊，所以B組工人工作更努力。
【這個簡單的例子，但作者卻推導出"或許工廠應該全面提高員工工資，一但員工無法完成任務就扣錢"，這結論就讓我不太同意了。作為短期激勵，使用損失厭惡的心理機制可以有效激發潛能。但如果把時間軸拉長，長期使用薪水扣款機制，卻是不斷促發員工"厭惡"的心理，就算工作效率較高，心理也是不愉快，有點本末倒置，我想應該沒有企業真的這麼做事情。】
Tradeoff:
工作重要還是健康重要? 這不是哲學問題，而是經濟學問題。如果每超時工作一小時必定導致折壽10分鐘，大概沒人願意加班。但現實情況是風險增加，但未必會發生，讓人無法精確量化。而且，額外的收入，對於生活的改善也是重要考量。例如書中舉的墨西哥妓女案例。如果客人堅持不戴保險套，需要多給付24%費用。雖然不使用保險套有染病風險，但根據統計墨西哥人愛滋病比率約1/800.如果跟愛滋病患進行不安全的性交易，染病機率也只有1%.所以單次危險交易染上愛滋病的風險只有1/80000。考慮到可增加收入，等於她每減損一年健康生命，可以多得五倍的年薪。五年換一年，就是墨西哥妓女的健康風險代價。【所謂健康無價，其實在生活中選擇是不可能的。我們只能夠注重安全第一，卻無法付出過高成本去追求百分之百的"確定" or"安全"。其實這些選擇都是一樁樁的交易，有機率的概念和數據對價值判斷很有幫助。】
概率的五個基礎概念
1.隨機性: 概率的最基礎思想，就是有些事情會無緣無故的發生。很多事情發生就發生了，其實沒有太多可供解讀的意義，也無法得到什麼教訓，不值得較真去預防。【不過，則是要隨時準備些餘裕，面對生活中的黑天鵝事件。凡事保留彈性/餘裕，可能比嘗試事前預測更實際。】
2.誤差:學會忽略誤差範圍內的任何波動。
3.賭徒謬論
4.在沒有規律的地方發現規律: 例如分析彩票號碼，非彩迷都知道這是個無稽之談。那，分析地震年分，是否有意義嗎? 隨機性，其實分布很不平均。iPod撥放器早期的隨機撥功能，其實老被抗議很多歌永遠都播不到。後來是人工調整為非隨機，反而能使歌曲感覺較平均撥放。【更不隨機以至於讓人有隨機感】
5.小數定律:只要數據夠少，無規律中自然能分析出規律。這也是運動世界裡面眾多魔咒的來源。相對，只要數據夠大，也能找出意外產生的資訊，例如數年就會流行一次的"聖經密碼"。
認為凡事都有目的，是普通人思維區vs科學思維 的不同
科學的標誌，是對世界運行給出一套機械化機制。風怎麼吹，蘋果怎麼落下，這是有物理定律決定了，背後沒有什麼目的。事情發生就發生了，存屬自然，並不是"誰"想讓他發生才發生的。引述"西方憑什麼"這本書內容:中國之所以沒有自然科學，一個原因是中國傳統認為天道是有目的的。我們認為上天有道德觀，天降自然災害是為了給皇帝警告，或是對壞人的逞罰。孟子說"天將降大任於斯人也，必先苦其心志，勞其筋骨…." 把苦難想成是老天在訓練你。但老天爺真的會故意折磨人嗎?
【人們很容易把合理性(plausibility)與可能性(probability)混唯一談，為什麼事情都要找個理由。其實很多事情都是隨機發生的，人為操控的力量並不大。每次遇到事情後的反應，是被落石擊倒或是有機會踏著石頭往上爬，才決定一件事到底是上天的逞罰或是上天的磨練】
人做判斷的時候有兩種機制，一種是科學家機制，先有證據在下結論；另一種是律師機制，先有結論再去找證據。多事情況，大家使用律師模式看世界。大家多愛看能證明自己觀念的東西，卻常常直接忽略不符合我們觀念的證據。
2016年12月18日 星期日
Kindle Oasis蜜月期心得
最近使用kindle
oasis一個月的使用心得，整體而言算是滿意(目前蜜月期，我給85分)
優點
1.輕巧好拿，相對手機不傷手腕
2.好攜帶，放進褲子口袋剛剛好
3.買書方便又無敵便宜
4.書本重點,畫線可以一次copy出來，自動整理成文字檔
甚至還可以窺看其他讀者大多標記什麼重點
5.功能單純，保護注意力
缺點:
1.顯示圖表能力爛死了，而且還是黑白的。
2.沒有注音輸入法
3.閹割的社交功能 (我的機器是大陸版)
4.嚴重頓挫的觸控介面，導致半殘的筆記效能。
5.到現在還是不防水，泡澡看書還是有風險。
基於環保考量，一直在猶豫要不要使用電子閱讀，主要的糾結倒不是迷戀紙張觸感，而是放不下收藏的成就感。
家裡有個大書房，有滿滿牆壁的藏書頗有氣勢。國小滿喜歡看故事書，但國中開始升學壓力大，很少再接觸非課本的書籍。畢業後幾年，外科住院醫師更是時間睡覺運動都不太夠。一直到兩年前搬回草屯，生活步調放緩，更迷上羅輯思維這類知識節目，世界又打開一扇好奇的窗，又開始習慣找點書看。
剛恢復閱讀習慣，看完一本書，把他驕傲地放在書櫃上。看著書櫃慢慢累積，是挺有成就感的，這是我很需要的正循環激勵。不過，現在一年約看完20-30本書，再加上買回來翻翻就放下的書更多，疊起來無敵挺佔空間。不得不來嘗試新花樣看看。
kindle家族六吋系列，機型還滿混亂的。拍賣上比較多是陽春的3700 NTD入門款，4900NTD的中階paperwhite(銷售主力)，高階7200NTD Voyage。2016年中，新出版了超頂規的12000的Oasis機種，價格一下跳升近一倍，完全顛覆電子閱讀器比平板便宜的印象。依據中位數思維，明顯這台oasis機器主要功能是來當對比參照物的，讓原本的高貴機種Voyage變成中階機，藉此拉抬身價。
PS. paperwhite, Voyage, Oasis螢幕解析度其實都類似 300PPI.
入門款的只有168PPI很傷眼，似乎不是好選擇。
PS. Oasis雖然較貴，不過他價錢等於是強迫購買了一個充電皮套。
不過考慮一陣子，最後還是決定直上Oasis，目前覺得還滿滿意這個決定的，因為重量真的輕很多。Oasis重量只有130g，加上皮套170g. (Voyage光裸機185g，paperwhite裸機更高達205g)。根據我划手機的感覺，長時間使用手腕還滿痛的。為了保護我吃飯用的嬌嫩雙手，這價差好像還可以接受。使用上，平時皮套可以當行動電源充電，閱讀時候只拿130g的本體，感覺還滿輕盈的，如果加上皮套感覺就有點負擔了。
Oasis外型是正方形的，感覺還滿突兀。實際使用後，我覺得這設計挺好的。其他kindle或是手機都是長方形，手持時候整隻手握住機器。使用kindle oasis則是單手抓住側邊握把。手不太會誤觸螢幕，也有實體翻頁鍵，不需空出另一隻手觸控螢幕翻面。(我用單手操作手機，感覺大拇指久了還滿痠痛的)。而且右手抓累了可以換左手拿，兩面翻轉都很順手。而且機器設計非平面，而是握把處明顯凸起加厚，其他地方非常薄，重量都集中在靠近手掌部分，提起力矩比小，輕鬆很多。
坐在沙發椅上時候，我也可以把機器穩穩靠在我肚肚肥油上。
同樣使用30分鐘，看130g kindle oasis手腕負擔遠比滑180g手機輕鬆。
kindle沒有繁體書源，需要連線上Amazone.cn購買簡體書。不過在這個繁體出版業凋零的時代，簡體書不管是翻譯速度，數量都遠比繁體齊全，而且現在主要是follow樊登讀書會和羅胖的推薦，這點對我來說沒啥困擾。而且中國書城，書籍很便宜阿。我比較常買的書籍種類，電子版價格常常只有實體的0.5-3折甚至更低(越舊的書越便宜，最新書可能6定價6折吧)，每本書都省了近200塊錢台幣。(還有很多甚至是幾乎免費的，例如最近再看萬維綱的書 1元人民幣，明朝那些事七本合輯也不到10元人民幣)。
而且amazone會不斷推薦你類似書籍，猜測你的品味。Amazone數據可能比博客來還大，我個人覺得推薦的更準確。我覺得電子閱讀市場，其實會讓書本銷量放大阿。以前要去書局買本書多麻煩，也不知道自己該買什麼。現在這個自動推薦系統真的是很推坑，而且書也便宜，買回來看不喜歡刪掉也不心疼。
不過，輸入法就是很大的困擾了。我只會注音輸入法，這台機器卻只能用大陸慣用的羅馬拼音輸入，我常常需要察手機字典才能輸入，很吃力，根本無法使用他的筆記本功能。
而且奇怪的是，kindle的內建社交介面只能選擇新浪微博。如果有段文字想要copy到社群軟體，就只能先寄到電子信箱再導出來，我的熱情都熄滅了。但是，在手機上操作amazone kindle app, 能看同樣一本書，社群介面卻可以選擇facebook. Line……..應有盡有。只使用kinle機器根本是閹割品。
另外，操作流暢性，遠遠比不上手機/平板。我已經買到kindle的頂規機種，使用觸控銀幕選擇文字時候，會有種瘋狂的頓挫感，大概delay 0.5秒。如果想要copy一段文字，那種不爽快的感覺非常難受。即使是六年前的android手機都遠比他的觸控體驗好。其實，如果拿手機直接看kindle app，操作介面會舒服很多。不過考慮到聽說長時間閱讀，看電子紙比較不傷眼，還是乖乖地看kindle好了。
kindle還有個致命缺點，就是顯示圖表能力非常差。一本書的圖表縮小到6吋螢幕上，字跟螞蟻一樣小，而且顏色會變淡。雖然可以把圖放大縮小，不過操作感受很差。如果要看大量圖表的書籍可能會爆走。難怪有人說kindle只適合看小說類書籍。不過我閱讀的書籍中，倒也沒有這麼嚴重啦。
kindle理論上沒有出台灣市場，都是買水貨。內容商其實有鎖市場。買5-6本書會被IP遠端鎖死。需要上網聯絡24小時客服解鎖。不過客服服務很快，上次半夜發生，研究了半個小時才搞清楚發生什麼事情。真的去處理，馬上會有人回電，大陸的客服大概10分鐘內會幫你搞定。(這點遠比燦坤網路客服有誠意多了。)